急诊经常遇到匆匆而来匆匆而去,要求药到病除,干脆利落的患者,什么处理手术都是越快越好,赶紧赶紧,救命救命。 殊不知,有些疾病需要时间来观察,有些疾病的处理,需要时间来术前准备。 举几个例子,儿童头部外伤,医生首先要观察患儿的反应,四肢活动,有无呕吐及哭闹,初步判断颅脑损伤的部位和程度。对于CT等辐射性检查,考虑到辐射损伤,一般是要慎重应用。所以,对于反应良好的儿童,观察就尤为重要,如果苦恼改善,活动良好,饮食排泄无异常,就继续观察,避免一次不必要的辐射检查,即省钱又安全。但是很多家长因为涉及赔偿,求治心切,或者烦于自己观察,则会主动要求CT一查了却,实在不是明智之选。 还比如,骨科常见膝关节韧带损伤,临床非常常见的运动损伤,有时候考虑韧带损伤而没有断裂,疼痛症状不剧烈,需要行MRI检查吗?为什么没有急诊MRI?其实关于韧带的损伤和修复,需要4-6周的时间,如果初步查体除外完全断裂,那么可以在适当制动的条件下暂且观察,疼痛短期缓解后,就可以避免一次不必要的检查。 再来谈谈,很多踝关节手术,扭伤后进入局部的水肿高峰期,其实根本无法手术,需要观察5-7天等软组织条件改善后再行处理,初期只需要简单的冷敷加压制动就可以,而多少人又急着去开刀手术。这其中一个道理很简单:准备充分事半功倍,准备不好,远期并发症无穷无尽。而因为很多莆田医院抓住患者一心求快的心理,治疗出很多奇葩案例,都是原本观察几天可以避免。 综上所述,当医生和你说可以观察的时候,观察本身就是一种非常重要的诊疗,同理还有定期复查。绝对不是一种推脱。那么很多人问,什么时候可以观察呢?很简单啊,什么时候该吃药,什么时候该手术,医生凭着多年经验和所学的技术与知识,会给你一个合理的解答,加强医生和患者间的交流,履行好自己的知情权,才能更有利的对抗病魔。
一般疾病的诊断和治疗,离不开医师与患者之间面对面的交流采集病史,严谨的体格检查,结合辅助检查结果,最终反复验证,得出准确的诊断结果。而越是高明的医生,越是重视问诊和查体这两个环节。 那么通过互联网医疗,正常诊疗流程就受到限制,医师和患者的交流你一言我一语,有时候很难将一个疾病完整的描述,特别是一些慢性疾病。而隔空的交流,没有完整的体格检查,对于诊断的准确性偏倚就在所难免。 所以对于一个初次接触网络医疗咨询的患者,我给出以下建议和要求。 1.尽量提供详细和完整的疾病发展和诊疗史,如果因为某个症状就诊,单一症状指向疾病谱过于宽泛,医生很难给予答复,最好的做法就是现在当地医院行初步的诊治,然后形成一个初步认识后再咨询医师。有些人会问,如果我去医院看了,还需要在网上咨询吗? 2.了解网络咨询的优点,网络咨询,信息量更广,能够接触到更多该专科的医生,对于诊断和治疗的补充和完善是有极大的便捷。而且,受限于当地医疗条件和水平,线下医生不能给出最佳的诊疗方案,而线上咨询就可以博采众长,可以缩短和优秀医生及专家的距离。 3.在提供检查结果时,尽量以三甲医院的书面报告为准,因为目前医疗条件的鱼蛇混杂,部分医院的检查结果没有意义容易误导诊治。 4.对于一些疑难病症,可以多处咨询,得出一个中肯的结果,避免个体的局限性,这也是网络咨询的优点。另外,隔着虚空的网络,畅所欲言,推心置腹,能够让医生有更加准确的诊疗方向。 随着科技不断进步,互联网医疗是一种可以预期的方式,大浪淘沙,更多优秀的医生将在互联网上突破平台限制,一展才华。
关于腰腿痛,是一个骨科医生最为常见的门诊主诉,无论是诊断腰肌劳损、腰椎间盘突出,还是锥体滑移或者是关节紊乱,最主要的基础病变都在于腰背肌肉韧带等软组织的退变。 做一个简单的比喻,脊柱就是一栋楼的承重墙,而周围的腰肌,椎旁韧带则是承重墙之外的其他承重结构。如果承重墙的强度有限,而其他承重结构薄弱,遇到地质灾害的时候,建筑容易倾斜或者倒塌,这里说的地质灾害就是外伤,长期不良姿势,如久坐久站,过载搬运重物等。 那么对于这种问题,承重墙的质量与体质和年龄相关,人们除了老年性骨质疏松需要药物治疗外,其他方法比如外敷膏药之流都是徒有其表。辅助承重结构和后天锻炼相关,即腰肌和韧带的锻炼能够极大程度的改善腰椎稳定性。 说到这里,我们可以得出这样的结论,绝大多数的腰腿痛,适当休息,纠正不良习惯,加强腰肌训练,这三种不产生治疗费用的处理都能得到极大和良好的治疗及预防效果,而且这种效果是持久且受益终身的,能够很大程度改善生活质量并且减少医疗支出,这也是我在多年门诊中经常强调的。 如果患者能做到这三点,特别是坚持腰背肌锻炼,很多时候是轮不到医师上场的,而真正需要医师上场进行止痛,理疗,手术治疗,如果没有这三点的支持,疗效大打折扣。 除了腰椎退行性疾病导致腰腿痛以外,年轻患者,静息痛,有时候还需要警惕强制性脊柱炎等自身免疫性疾病,这时候一定要注意早期诊断,早期治疗,严格按照医师的嘱托才能延缓疾病进展,达到减少医疗支出,改善预后的效果。
胸腰椎骨折的治疗方式一般都是通过临床医师分型来决定。常用的分型有 Denis 的脊柱不稳定三柱理论和胸腰椎损伤严重评分。一旦认为骨折不稳定,需要手术治疗。 近期英国学者 Jaffray等在 Bone Joint J 上 就无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折保守治疗的患者长期功能预后进行随访报道,发现保守治疗患者在早期锻炼后远期仍可获得不错疗效。 研究纳入了从?1997? 年到?2012? 年的 60 例无神经症状的胸椎或腰椎爆裂性骨折,其中 12 例胸椎骨折、48 例腰椎骨折。平均年龄 40.4? 岁。排除骨质疏松性压缩骨折和其他重要损伤、骨折脱位、有神经症状的损伤。 患者从入院开始行伸臂滚身练习,从平卧、半卧(30°、60°)、完全直立坐起(90°)逐步练习,患者可相对舒适地完全坐立时表示躯干稳定性好。然后患者在助行器辅助下离床行走,不佩戴任何支具,出院前 X 线片检查记录后凸畸形角度。出院后 Jewett 支具保护,每周门诊随访直到伤后 3 个月,记录疼痛、对脊柱畸形的感知和 X 线片上任何后凸角度的改变。最后一次随访视频记录患者站立时胸腰部的屈伸运动、俯卧撑、仰卧起坐和奔跑能力。电话随访记录 EQ-5D、VAS 评分、当前工作情况、脊柱畸形的感知和是否再次接受同样的治疗。随访时间 2~17 年。 所有患者完成三个月的门诊随访,其中有 2 例病人因死亡失访。所有病人重返原工作或更好的工作。 作者认为没有神经症状的胸腰椎爆裂骨折保守治疗,在最短的时间内离床活动疗效满意。是否无神经症状的椎体爆裂性骨折都需要手术治疗就本研究结果看来结论应该是否定的。 对无神经症状的椎体爆裂性骨折患者,保守治疗后疾病自然进程并不会导致更加严重的后果,所以可以作为一项治疗措施。 本研究给临床医生提供了一种对胸腰椎爆裂骨折治疗选择的依据。但本文绝大部分患者都是年轻病人,大于 60 岁的仅 7 例。后凸畸形可能对骨质好的年轻病人影响不大,但对高龄骨质疏松的病人影响,是否会加重相邻椎体的退变?提高相邻椎体压缩骨折的风险?需要进一步研究。 但有一点仍需要明确,保守治疗不等于不治疗。这和跟腱断裂的保守治疗其实很像。在骨科医生的临床实践思维中,这类患者保守治疗就是在卧床休息,等待骨折的自然愈合,但保守治疗远不止卧床休息这么简单。它还包括佩戴支具锻炼,锻炼方式,锻炼频率都有讲究,这方面需要康复科更多的介入,这可能是目前临床现实中最为薄弱的环节。期待后期康复学科的飞速发展能使得这类患者保守治疗走正规化。 节选自丁香园